Retinopatia cukrzycowa to przewlekłe, postępujące mikronaczyniowe powikłanie cukrzycy, prowadzące do uszkodzenia siatkówki i potencjalnie do utraty wzroku. Wynika z przewlekłej hiperglikemii, która powoduje zmiany w naczyniach krwionośnych siatkówki, prowadząc do ich zwiększonej przepuszczalności, niedokrwienia i neowaskularyzacji.
Patofizjologia
1. |
Hiperglikemia prowadzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń poprzez stres oksydacyjny i aktywację szlaku poliolowego, co zwiększa przepuszczalność naczyń i ich podatność na zamykanie. |
2. |
Kapilaropatia cukrzycowa obejmuje:
|
3. |
Niedokrwienie siatkówki stymuluje produkcję czynników angiogennych, w tym naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka (vascular endothelial growth factor, VEGF), co prowadzi do neowaskularyzacji - patologicznego rozrostu naczyń, które są kruche i podatne na krwawienie. |
Klasyfikacja
1. Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna (Non-Proliferative Diabetic Retinopathy, NPDR)
Jest to wcześniejsza, łagodniejsza postać choroby, która może postępować do retinopatii proliferacyjnej. Obejmuje:
Mikrotętniaki - pierwsze kliniczne objawy DR, spowodowane osłabieniem ścian naczyń włosowatych.
Krwotoki śródsiatkówkowe - małe, punktowe lub płomykowate krwawienia.
Wysięki twarde - złożone z lipidów i białek wyciekających z uszkodzonych naczyń.
Obrzęk siatkówki - wynikający ze zwiększonej przepuszczalności naczyń; jeśli dotyczy plamki, stanowi powikłanie zwane cukrzycowym obrzękiem plamki (Diabetic Macular Edema, DME).
Krople bawełniane - obszary niedokrwienia warstwy włókien nerwowych siatkówki.
2. Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna (Proliferative Diabetic Retinopathy, PDR)
Jest to zaawansowana postać DR charakteryzująca się neowaskularyzacją siatkówki lub tarczy nerwu wzrokowego. Nowo powstałe naczynia są patologiczne, kruche i mogą prowadzić do:
Krwotoku do ciała szklistego - nagła utrata widzenia w wyniku krwawienia z neowaskularyzacji.
Włóknienia i trakcyjnego odwarstwienia siatkówki - nowo powstałe naczynia są otoczone tkanką włóknistą, co może prowadzić do pociągania siatkówki i jej odwarstwienia.
Neowaskularyzacji tęczówki i jaskry neowaskularnej - nowotwórstwo naczyń w kącie przesączania prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i neuropatii jaskrowej.
Objawy kliniczne
Retinopatia cukrzycowa może przez długi czas pozostawać bezobjawowa, dlatego regularne badania okulistyczne są kluczowe. W późniejszych stadiach mogą występować:
Zamglone widzenie (szczególnie w cukrzycowym obrzęku plamki).
Spadek ostrości wzroku.
Mroczki i błyski (objawy krwotoku do ciała szklistego lub trakcyjnego odwarstwienia siatkówki).
Całkowita utrata wzroku w zaawansowanych przypadkach.
Diagnostyka
Badanie dna oka (oftalmoskopia, fundoskopia) - podstawowa metoda wykrywania zmian retinopatycznych.
Optyczna koherentna tomografia (OCT) - szczególnie przydatna w ocenie obrzęku plamki.
Angiografia fluoresceinowa (FA) - uwidacznia niedokrwienie siatkówki, wycieki naczyniowe i neowaskularyzację.
OCT-A (OCT angiografia) - bezinwazyjna metoda obrazowania mikrokrążenia siatkówki.
Leczenie
1. Kontrola metaboliczna
Utrzymywanie prawidłowego poziomu glukozy (HbA1c < 7%)
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Redukcja dyslipidemii
2. Leczenie farmakologiczne
Iniekcje anty-VEGF (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab) - hamują neowaskularyzację i redukują obrzęk plamki.
Kortykosteroidy (dexametazon, fluocinolon) - stosowane w obrzęku plamki, ale zwiększają ryzyko zaćmy i jaskry.
3. Leczenie laserowe
Fotokoagulacja laserowa siatkówki (panretinal photocoagulation, PRP) - stosowana w retinopatii proliferacyjnej w celu redukcji neowaskularyzacji.
Laser ogniskowy lub siatkowaty w cukrzycowym obrzęku plamki - ogranicza przeciek naczyń.
4. Leczenie chirurgiczne
Witrektomia - wskazana w krwotokach do ciała szklistego i trakcyjnym odwarstwieniu siatkówki.
Rokowanie i profilaktyka
Wczesne wykrycie i leczenie mogą zapobiec ślepocie w 90% przypadków.
Cukrzycy powinni regularnie kontrolować wzrok:
Cukrzyca typu 1: pierwsze badanie 5 lat po rozpoznaniu, następnie co roku.
Cukrzyca typu 2: badanie zaraz po diagnozie, a potem co 1-2 lata (częściej w przypadku zmian w siatkówce).
Kobiety ciężarne z cukrzycą: kontrola na początku ciąży i regularne badania.
Retinopatia cukrzycowa jest poważnym powikłaniem cukrzycy, ale dzięki postępowi w diagnostyce i leczeniu możliwe jest jej skuteczne monitorowanie i terapia, minimalizując ryzyko utraty wzroku.
Normalne oko i oko dotknięte retinopatią cukrzycową, krwotokami, tętniakami i nowo powstałymi naczyniami krwionośnymi.